Lucy Letby被判谋杀七名婴儿罪名成立，并被控谋杀另外七名婴儿未遂——其中一名婴儿她曾两次企图杀害。
作者：Lauren Hirst、特约记者Judith Moritz及卫生事务记者Nick Triggle
针对连环杀手Lucy Letby如何在切斯特伯爵夫医院谋杀婴儿的调查已公布调查结果，称在保护婴儿免受伤害方面存在"彻底失败"。
在历时六个月听取130多名证人证词、审阅400份陈述后，Thirlwall调查报告……该调查于2024年9月启动，此前Letby被判谋杀七名婴儿、谋杀另外七名婴儿未遂罪名成立——其中一名婴儿她曾两次企图杀害。
以下是Thirlwall女法官报告的关键发现，报告共三卷，超过1100页。
医院错失阻止谋杀的"机会"
2015年6月的前三起死亡（婴儿A、C和D）并未被视为一组集中死亡事件，尽管这相当于全年死亡人数，却集中在两周内发生。
第四起死亡（婴儿E）发生在2015年8月，属于意外，因此在有医疗总监和护理总监出席的严重事件小组会议上进行了审查——但这只被视为走形式。
“令人惊讶的是，所有相关人员都没有将这些死亡与更早的死亡联系起来，“Thirlwall指出。
到当年8月，累计四起死亡已是2008年以来的最高数字，并将在年底前翻倍。
Thirlwall发现，如果报告中提到的名为Dr ZA的医生没有忽视2015年8月婴儿F的胰岛素检测结果，本应采取保障措施行动。
报告还发现：
- 保障措施行动本可以阻止对婴儿G和H、J、K、L、M和N的袭击，以及婴儿I、O和P的死亡
- 如果在2015年10月（婴儿I死亡后）通过将Letby调离病房采取保障措施，婴儿O和P的死亡本可避免，对婴儿J、K、L、M和N的袭击也不会发生
- 2016年2月，医生Ravi Jayaram本应报告他就婴儿K所目击的情况
- 2016年5月，在与高管会面时没有人提出保障问题——如果有人提出，婴儿O和P的死亡本可避免
Thirlwall表示，永远无法确定究竟有多少生命本可以被挽救。
但她发现，在Letby（现年36岁）谋杀七名婴儿、谋杀另外七名婴儿未遂（其中一名两次）的切斯特伯爵夫医院新生儿病房，存在"保护婴儿方面的彻底失败”。
Thirlwall描述了一种"功能失调的管理和治理体系”。
她写道：“如果将Letby被判谋杀的婴儿从新生儿病房的年度死亡人数中剔除，2015年和2016年的死亡数据将分别为3例和3例——与往年基本一致。”
“自2016年7月以来，该病房只有一例死亡，发生在2019年9月。”
Thirlwall女法官主持了对Lucy Letby案的调查
高管们试图"控制叙事"
Thirlwall发现，医院管理层在对待家长、调查人员和监管机构方面屡次未能履行坦诚义务。
她补充说，他们的行为"傲慢专横，违背一切保障原则，且有勇无谋"。
医疗总监Ian Harvey"试图控制叙事"，并按照自己的理解来呈现这起案件。
他确保只有支持其观点的文件被看到，必要时亲自撰写这些文件。
报告还发现：
- 护理总监、保障事务负责人Alison Kelly知道，当有婴儿受到伤害、其他人可能处于危险中的怀疑时，她必须采取行动——但她没有
- 首席执行官Tony Chambers对专科医生的态度专横，高管向医院董事会的汇报是"一场公关表演"
- 他加剧了联系警方的不必要拖延
- 他的目的一直是拖延或阻挠警方调查，而且他成功地做到了近一年
- 报告批评了医院领导层在有人对Letby提出担忧后委托进行的一系列内部和外部审查
Thirlwall发现，紧急护理护理总监Karen Rees"丧失了全部判断力"，并采取"敌对态度"。
她还发现，病房经理Eirian Powell的判断"受到了Letby是一名非常优秀的护士这一看法的影响"。
对举报者的"有毒消极态度"
Thirlwall发现，NHS更广泛的失职也起了作用，整个医疗体系的管理层倾向于专注于避免指责和注重声誉管理。
她说，尽管过去十年一直在努力加强对举报者的保护，NHS内部仍然存在一种"有毒的消极态度"，使人们不敢发声。
监管也被发现存在缺失。
护理质量委员会（CQC）于2016年2月对切斯特伯爵夫医院进行了检查，但Letby在那年6月之前仍在继续伤害婴儿。
检查人员被隐瞒了关键信息，但该监管机构也被批评缺乏足够的好奇心去探究其所被告知内容之外的情况，尽管CQC曾因Morecambe Bay NHS信托婴儿死亡调查而被警告需要采取更强硬的方式。
家长受到"应受谴责"的对待
婴儿家长们"多年来一直被蒙在鼓里"，不了解有关他们的孩子可能受到故意伤害的担忧。
Thirlwall认为对他们的对待"应受谴责"，并表示医院高管利用"可能让家长不安"的风险作为不报警的便利借口。
关于对医生的处理，她说这"绝不应是护士与医生之间的对立……而是要保护婴儿的安全"。
调查发现，医生们没有得到"安全发声"（Speak Out Safely）举报政策的保护，高级管理人员试图"排挤"专科医生，并暗示他们可能被移交至综合医学委员会监管机构。
Letby被发现曾伪造记录
指控最初被称为"猎巫行动"
Letby在2017年因相关指控被调离常规职务后，对医院提出了申诉。
报告发现"对Letby申诉及其后果的处理方式令人震惊"，并补充说负责的调查官员"既不能保持独立性，也不能保持客观性"。
Alison Kelly和Ian Harvey的证词被发现"在事实层面不准确且具有误导性"，治理小组主席Annette Weatherly"处理方式不公"，她最初曾将对Letby的指控描述为一场"猎巫行动"。
Letby伪造记录并无视指示
警方于2017年被召入医院。
Thirlwall补充说：“似乎没有人明白，当有工作人员涉嫌造成故意伤害时，就需要采取保障措施行动——而不需要同事们确信其有罪。”
“如果表达担忧的对象无动于衷，那么再多的保障指导也无法保障婴儿的安全。”
她强调，“目前仍然没有针对故意伤害的NHS范围协议”。
报告发现，Letby在不满意时会无视管理层的指示，并对她的经理大喊大叫。
她曾伪造记录，她护理的一名婴儿被发现全身沾满自己的粪便。
调查还发现，她在与朋友和同事的交往中多次不讲真话，并被病人注意到其态度"不当"且"冷漠无情"。
胰岛素的获取"应受限制"
Thirlwall在其共三卷、超过1100页的报告中提出了17项建议。
她说，新生儿病房的婴儿床和保温箱应安装婴儿监视器，胰岛素——Letby因向两名被她杀害的婴儿注射胰岛素而被定罪——的获取应通过生物识别数据或CCTV监控来控制。
她还表示，需要制定一项"涉嫌故意伤害"政策，概述管理人员在收到怀疑时应采取的步骤，并且NHS员工应在合同上有义务遵守该政策和其他保障指导。
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