Lucy Letby被判谋杀七名婴儿并谋害另外七名婴儿未遂
作者：Ian Aikman、Judith Moritz（特约记者）与 Lauren Hirst，报道发自Thirlwall调查听证会
卫生大臣Yvette Cooper表示，在对Lucy Letby谋杀及谋杀未遂案进行调查后，官员们将"紧急制定计划"，在英格兰的婴儿病房引入实时监控摄像头。
调查主席Thirlwall大法官呼吁对新生儿病房进行一系列紧急改革，包括为所有婴儿床和保温箱安装监控摄像头，并限制胰岛素的获取。
Thirlwall表示，如果彻斯特伯爵医院的管理层及早采取行动，Letby杀害的部分婴儿本可以得到拯救。
她的报告批评该院"在保护婴儿方面完全失败"，并存在"管理层、治理和保护机制的严重失职"。
Thirlwall表示，这是因为"似乎没有人理解，当一名员工涉嫌蓄意造成伤害时，就需要采取保护措施，而不需要同事们确信其有罪。"
她说，如果保护程序得到妥善执行，究竟有多少生命本可获救，这将永远无法确切知晓。
曾试图向医院管理层表达对Letby担忧的资深医生之一、现已退休的儿科顾问医生John Gibbs告诉BBC，Thirlwall调查报告"读来令人心情沉重"。
在一次罕见的采访中，他表示他接受顾问医生们必须为报告中指出的一些失职承担"集体"责任，并表示他希望当时他们能"有足够的勇气追随我们的怀疑，更早将事情上报警方"。
护理与助产士委员会（NMC）首席执行官兼注册官Paul Rees表示，他对NMC在Letby案中的失职"深表歉意"，并表示"我们也未能足够迅速地暂停Lucy Letby的执业"。
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观看：Lucy Letby报告的主要发现与建议
Thirlwall在利物浦市政厅公布调查结果时，描述了"失灵的管理和治理、医院领导层与临床医生之间的鸿沟，以及对保护基本要义的无知"。
在顾问医生们向医院执行团队表达对她的担忧后，Letby于2016年7月被调至行政岗位。
但调查发现，警报本应更早拉响。
报告称，医院管理层有多次干预的"错失机会"，包括2015年6月三名婴儿短期内相继死亡的时候。
调查还发现，婴儿的父母多年来"一直被蒙在鼓里"，不知道他们的孩子可能遭受了蓄意伤害。
Thirlwall称对父母缺乏关照的做法"应受谴责"。
报告对彻斯特伯爵医院的管理层提出了严厉批评。
医院管理层在2015年和2016年对婴儿死亡率上升进行了多次内部审查，但直到2017年5月才邀请柴郡警方介入调查。
Letby在一年多后被捕之前一直留在院内。
柴郡警方表示将"仔细审阅"报告内容，并"充分考虑"相关建议。
Thirlwall表示，医院前首席执行官Tony Chambers行事"独断专行"，并曾"有意"阻挠警方对病房死亡事件的调查。
Thirlwall补充说，Chambers以及护理总监兼保护负责人Alison Kelly和医疗总监Ian Harvey"否定了Letby蓄意伤害婴儿的说法"。
但Thirlwall表示，这些管理层是否相信Letby在伤害婴儿"并不重要"，并补充说，一旦有人提出担忧就应立即采取行动。
Chambers、Kelly、Harvey与医院前人力资源总监Sue Hodkinson在联合声明中表示：“我们正在仔细审阅Thirlwall报告及其建议。
“鉴于目前有多项调查正在进行，且刑事案件审查委员会的工作尚未完成，我们此时不宜发表进一步评论。
“我们的心仍与受彻斯特伯爵医院悲剧事件影响的家庭同在。”
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Thirlwall表示，Letby"本应被调离病房”
调查还谴责了更广泛的NHS文化，发现了打击举报人积极性的"有毒消极文化"的证据。
英国医学协会主席周二表示，NHS的举报人"理应得到强有力的保护，而调查清楚地表明，这些医生并没有得到”。
监管机构护理质量委员会（CQC）也受到批评，报告称该机构缺乏足够的好奇心去探究彻斯特伯爵医院所汇报内容之外的情况。
在回应报告时，CQC首席医院督察表示，彻斯特伯爵医院未分享"关键信息"，但该委员会作为监管机构也未能采取"足够调查性和探究性"的工作方式。
Tony Onon博士表示，该监管机构此后已改变了评估方式。
卫生大臣Yvette Cooper表示，她代表政府为报告中所述的失职"深表歉意"。
她说，她已要求官员们"紧急制定"在新生儿病房安装婴儿床摄像头的计划，政府将全面考虑Thirlwall的其他建议。
Cooper还表示，她期望全国各地的NHS领导层切实履行其保护职责。
Thirlwall提出了17项建议，包括限制胰岛素获取。Cooper计划于本周晚些时候与她会面，更详细地讨论调查事宜。
Lucy Letby已两次被驳回对其定罪的上诉许可
这位曾试图向医院管理层表达对Letby担忧的儿科顾问医生表示，他承认本应更早联系警方。
在2015年至2016年Letby实施犯罪的整个期间，John Gibbs医生一直在彻斯特伯爵医院工作。
“我希望我们顾问医生当时能有足够的勇气追随我们的怀疑，更早将事情上报警方，“他说。
“当我说’我们顾问医生’时，我本人也有责任，如果我的其他顾问医生同事没有报警，那我本应该去报。”
他还谈到顾问医生们未能察觉血液检查结果的重要性，这些结果显示2015年8月一名婴儿疑似被胰岛素毒害。
他将此描述为"整个团队的集体失职”。
他说：“在婴儿转出病房之前的一两周里，我们其他人轮流值班并负责新生儿病房。我们都有机会查阅病历记录。
“正如我在调查听证会上作证时所承认的，我感到我们辜负了这些婴儿，我为此向家属道歉。
“Thirlwall大法官以审慎的方式指出，我们本可以也应该比实际上更早将事情最终上报警方。”
Gibbs表示，他同意报告的调查结果，即医院高管有多次采取行动、可能挽救婴儿生命的机会。
“难以想象的痛苦”
护理与助产士委员会（NMC）首席执行官兼注册官Paul Rees表示，他心系那些死亡或受到伤害的婴儿及其"承受了难以想象的痛苦和折磨"的家属。
他说：“从10年前关于Letby的担忧首次引起NMC关注的那一刻起，我们就应该主动介入，展现出职业上的探究精神，并触发高层行动。
“我们本应比实际上更早考虑到蓄意伤害的可能性。”
他表示，NMC此后"加强了我们关于临时禁令的指导”，向"我们的决策者明确表明，他们可以更早地寻求限制或暂停专业人士的执业”。
Thirlwall明确表示，她的调查并非针对Letby是否有罪的调查，而这名在押护士的一些支持者仍在质疑其定罪。
在Thirlwall公布调查结果之前，一批Letby支持者聚集在利物浦市政厅外，对其定罪表达不满，呼吁释放她。
现年36岁的Letby因谋杀七名婴儿并谋害另外七名未遂，正在服15项终身监禁刑期。
她于2023年被定罪，已两次被驳回上诉许可。
Letby事件医院：彻斯特伯爵医院的产科失职
File on 4调查节目
2026年7月21日
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